Пастырские и психотерапевтические аспекты консультирования больных шизофренией.

Доклад прочитанный на XIII Симпозиуме Европейского Движения Христианской антропологии, психологии и психотерапии в Риме, 2-5 октября 2014 г.

Мой опыт работы с психически больными людьми, больными шизофренией, достаточно ограничен. Я могу вести речь о нескольких основных случаях. И поэтому я предлагаю свои наблюдения не как некоторое обобщение, а как размышление, основанное на сравнительно небольшом опыте. Я заранее хочу предупредить, что это размышление не психиатра, не клинического психолога, а, прежде всего, психолога и священника. Передо мной стояли две задачи: пастырская задача и психологическая задача, а также задача общения с родителями, как правило, с родителями или с семьей психически больного человека.

В предупреждение также важно отметить, что целью моей работы не являлось исцеление или решение собственно психологических задач, обслуживающих саму болезнь, и поэтому мои размышления носят характер человеческий, пастырский и психологический в двух следующих аспектах.

Первый аспект моей психологической работы заключается в том, чтобы наладить и установить контакт с той частью личности, которую можно считать в этой болезни «сохранной», пользуясь термином психиатрии, и в этом смысле продолжить эту работу в аспекте контакта личности больного со своей здоровой частью, со своей сохранной частью личности.

Второй аспект моей работы заключался в том, чтобы наладить работу сохранной части личности с «самой болезнью» как объектом самоотношения. Представляется важным и необходимым выстроить терапевтическое отношение к болезни —  как духовное, так и психологическое, найти возможности самонаблюдения и его оптимальные способы, коррекции этого отношения, а также сформировать адекватное отношение к врачу, к терапии, к своим лекарствам и к результатам лечения.

Примеры

В моем выступлении объединен опыт нескольких случаев.

1.  Молодой мужчина 30 лет, которого зовут Марк. Он живет с матерью, периодически ищет работу — то работает волонтером, то работает на низкооплачиваемой работе. Сменил много мест работы, у него достаточно обширная трудовая биография. Нигде он не задерживается надолго. У него есть трудности в общении. У него есть трудности с социализацией. Ему очень трудно принять то, что он не всегда адекватен, и то, что он не находит своего места в этой жизни. Он хочет самостоятельно зарабатывать. У него чувство вины перед матерью, что он живет на ее деньги.

Диагноз поставлен достаточно рано. Из анамнеза, который я знаю со слов Марка, он уже с 14 лет знаком с различными вариантами диагнозов, которые ему озвучили. Он знает, что он болен. Он знает, что у него ограниченные возможности, хотя сам термин «шизофрения» и термин «шизофреник» он к себе не применяет никогда.

Он обратился ко мне по настоянию матери, запрос которой был не очевиден, с которой я не встречался, и прояснить до конца не мог. Запрос самого Марка выяснить было невозможно. Это станет понятно из рассказа о самом случае. Вывод о том, что он болен шизофренией, я сделал на основании рассказа его о своих клинических злоключениях, о госпитализациях, которые были в отрочестве, но их не было уже в зрелом возрасте, и на основе собственных клинических наблюдений. Насколько они верны, я критически не оцениваю, оставляю это на суд читателей и слушателей.

Главная трудность в общении с Марком заключается в том, что Марк постоянно переводит речь с себя на консультанта, никогда не отвечая прямо на вопрос. Самая главная особенность общения с Марком — это бесконечный перенос речи с себя на другого, постоянное увиливание, постоянная маскировка и постоянная манипуляция.

2.  Молодой человек по имени Алик, которого на консультацию прислал отец, и отец оплачивал его консультацию. И, по видимости, отец предлагал мне разобраться с тем, насколько Алик болен, и болен ли вообще, и если не болен, то поставить его на путь истинный. Отец верующий, ходит в храм и настойчиво убеждал своего сына в том, что если Алик будет постоянно ходить в храм, держать себя в руках, придерживаться назначенной отцом дисциплины и прилагать достаточные усилия к своей душе, то болезни у него не будет.

В течение всего нашего общения с Аликом не удалось понять, насколько отец изменил свое отношение к болезни Алика, и насколько вообще изменилось отношение к личности Алика, насколько отец стал смягченным. Алик, по моей рекомендации, обращался к психиатрам в знакомом мне психологическом центре, получал оттуда помощь, получал оттуда назначения на медикаменты. Диагноз «шизофрения» был мне подтвержден коллегами, и этот диагноз мы обсуждали с Аликом. Тем не менее, особенно критического отношения к болезни выработать так и не удалось. Даже в конце всего срока консультирования Алик отказался от лечения и высказал свое убеждение в том, что он не болен, и ему психиатр больше не нужен, тем не менее, продолжал приходить ко мне на консультации.

Алик учился. Закончив один институт, он поступил в другой. Немного работал, но второе образование (юридическое) завершить не смог. Алик достаточно интеллектуально развит, как и многие страдающие шизофренией, очень склонен к работе с компьютером. Алик активно занимается работой в интернете, практически весь день проводит дома, очень редко встречается с одним-единственным своим приятелем. Достаточно успешно общается в интернете, хотя там нет у него друзей и близких, но в силу его работы у него есть партнеры, с которыми он переписывается. Многих знает. Эрудирован. Занимается творческой работой. И, в отличие от Марка, конечно, более сохранен, готов к критическому отношению к своей болезни, к себе. Однако признание себя больным колеблется от признания до полного отрицания своей болезни в разные периоды нашего с ним общения.

Добавлю, что общение с Марком продолжалось на протяжении двух лет, а с Аликом немного менее — полтора года.

3. Третий случай — это молодой человек, Егор, которому 31 год, бывший музыкант,  был  вынужден уйти с работы в силу своего заболевания. Обострение заболевания наступило тогда, когда умерла его мать, а ему было 18 лет. Они остались вдвоем с отцом, и у Егора началась сначала депрессия, потом возникли панические атаки, затем возникли навязчивости и бредовые идеи, возникли мощные, сильные страхи, из-за чего Егор ушел со своей работы музыканта и практически оказался на руках отца.

Но еще более обострилось его состояние, когда умер отец, и Егор, уже получивший к тому времени инвалидность, остался один. Тут у него возникли острые психозы, которые привели его в клинику, привели его к постановке на учет как больного. Ему, видимо, поставлен был диагноз «шизофрения», однако в наших беседах Егор этого ни разу не произнес. Тем не менее, когда я направил его к психиатру, он охотно пошел. К психиатру ходил, однако, результаты со мной не обсуждал. Принимает лекарства, но критически не относится к своим состояниям, что составляло большую трудность.

У Егора  заметен регресс его интеллектуальных способностей и, прежде всего, способностей к критическому мышлению, регресс в его навыках самообслуживания и огромный страх того, что он не справится со своей социальной жизнью, не справится с самообслуживанием, огромный страх за собственное будущее как беспомощного одинокого инвалида. Несмотря на то, что здоровье у Егора физическое достаточное для того, чтобы хоть как-то работать, но психическое заболевание работать не дает.

4. Случай Светланы, женщины 40 лет, имеющей очень много соматических заболеваний, имеющей с детства достаточно пестрый неврологический анамнез — травмы головы, инфекционные заболевания, которые оставили психический след, но главное — это некритическое отношение к своему собственному психическому здоровью, непризнание того, что Светлана больна шизофренией, несмотря на то, что она стоит на учете в психоневрологическом районном диспансере и неоднократно лежала в клиниках. Тем не менее, заболевания своего не признает, не называет, и себя психически больной не считает.

У Светланы усложнение заключается в том, что и ее отец, и ее муж, и ее дочь — все в семье являются инвалидами. По моим наблюдениям, отец и муж являются психическими инвалидами, в том числе, хотя с ними контакта установить не удалось. Дочь видеть не пришлось, ограничиваюсь только тем, что знаю со слов Светланы о своей дочери.

Трудность в общении со Светланой заключается в том, что общение с ней может быть только по тем сугубо предъявленным ею запросам, с которыми она приходит на консультации. Общение со Светланой было достаточно краткое — на протяжении трех месяцев, поэтому здесь материал, можно сказать, не очень достаточный.

5. Еще один случай работы с психическим больным, которого я наблюдаю на протяжении уже десяти лет — Игорь. Физически очень развитый мужчина, великан, высокого роста, огромной комплекции. Молод достаточно и силен — ему порядка 35 лет. Живет с семьей — с родителями и братом. Активно социализирован, много встречается и общается со своими друзьями и с людьми. Фотограф. Много ездит. Паломничает в различные монастыри. Ездит на различные выставки, выставляет свои работы, дарит свои фотоработы. Присутствует на многих разных мероприятиях. Любит общаться с молодежью в различных кафе, барах и даже ночных клубах. Общается также и с проститутками, с массажистками.

Игорь знает о своем диагнозе. Консультировался у нескольких психологов и продолжает консультироваться. У него есть два врача-психиатра, один из которых районный врач-психиатр в диспансере, другой, частный. Он принимает таблетки. Неоднократно лежал в стационаре. Активно посещает храм, и в основном наше общение с ним проходит в рамках пастырского руководства. Однако Игорь часто обращается по телефону, часто обращается с вопросами ко мне как к психологу, таким образом, мы с ним не раз обсуждали и его болезнь, и его потенциальные запросы к своей личной и социальной жизни.

Трудности в работе.

Теперь я хочу обсудить те трудности, с которыми мне приходится сталкиваться в работе с этими больными, у каждого из которых либо я знаю, либо предполагаю диагноз «шизофрения».

Первая трудность заключается в том, что психологическое консультирование в полном смысле слово, представляется невозможным. Как священник и консультант, я  не могу обсуждать с этими клиентами их психическое состояние в силу их сопротивления, в силу их не критичности к себе и в силу возможной вторичной травматизации в случае прямого убеждения их в их заболевании и невозможности адекватного отношения к себе. Напротив, я считаю такую двойственную, полу - скрытную позицию необходимым терапевтическим условием. Кроме того, я считаю необходимым и отношение к их недостаточно критическому отношению к себе возможной перспективной целью психотерапевтического процесса. Однако такая цель может достигаться только по мере готовности больного к восприятию и обсуждению своего состояния в таком ключе.

Вторая трудность заключается в том, что больные, как правило, предъявляют различные запутанные мифологические объяснения своего заболевания, а также своего социального и семейного положения. Практически в каждом случае, приходится работать с определенной мифологией. В некоторых случаях эту мифологию приходится разоблачать, иногда на каждой консультации по несколько раз, а иногда не трогать ее и работать как бы параллельно с этим мифом. Эти мифы нужно иметь в виду, и нужно понимать, что эта мифологизация — это защитный способ, который помогает больному сохранять свое собственное достоинство, свою самоценность. Поэтому следует признать ценность, ограниченную и субъективную, этой мифологизации, однако при этом всегда помнить ее ситуативную опасность, помнить о том, что играть с этой мифологизацией невозможно.

Третья трудность заключается в том, что здесь невозможна и глубинная духовная работа. Здесь можно говорить, как правило, о ситуативных и поверхностных духовных задачах, а именно: адекватное отношение к своему чувству вины, адекватное отношение к своим страхам, адекватное отношение к своим родственникам и своим близким и знакомым, адекватное отношение к своим религиозным чувствам и взаимоотношениям с Богом. Разумеется, во всех этих духовных планах не может быть поставлена задача глубинного прояснения и некоторого «истинного» понимания положения вещей. Тем не менее, здесь можно поставить целью наметить основные ориентиры и помочь больным в этих ориентирах держаться и всякий раз в этом духовном направлении поддерживать некоторую активность. Ну, например, когда речь заходит о взаимоотношениях с Богом, поддерживать в большей степени не страх перед Богом, а поддерживать надежду на любовь Божию, чаще развиваем эту тему. Или, например, чувство вины перед родителями или перед матерью за финансовую несамостоятельность можно поддерживать тем, что отношение больного к самому себе, к его здоровью, к его целостности является вкладом в семейное благополучие, вкладом в мамино благополучие и в отношения. А кроме того, поддержание некоторой иллюзии того, что в случае улучшения самочувствия и надлежащей терапии больной может получить возможность трудиться и хотя бы отчасти финансовую задачу решать самостоятельно.

Четвертая трудность заключается в том, что невозможно использовать проективные методики, психодрамму и методики изобразительные, т. е., например, рисунок. Хотя попытки такие мною были сделаны, однако результаты пришлось полностью признать непригодными и отказаться от них.

В случае с Марком, например, у меня было предложение создать определенные рисованные схемы для гуманитарной специализации. Вместо этого я получил цветную компьютерную схему, как выполнение домашнего задания, и схему совершенно рациональную и особенно не решавшую тех задач, о которых мы договаривались. Попытки предложить рисунок Марку не увенчались успехом. И практически все больные из тех случаев, о которых я рассказываю, от рисунков отказывались или выполняли их совершенно формально, без всякого интереса.

Между тем, почти все больные охотно рассказывали о своих работах в компьютере, о своих достижениях, особенно Алик, который работал и создал несколько достаточно обширных статей в Википедии и добился признания своих коллег и экспертов.

Цели.

Теперь несколько слов о целях консультирования. Разумеется, не могло быть речи об активном влиянии на процесс  лечения болезни. Несмотря на то, что в психологии и в психотерапии существуют единичные примеры исцеления от шизофрении, тем не менее, следует придерживаться общей установки, о том, что шизофрения — неизлечимая болезнь. Поэтому в цели консультирования излечение или какое-то облегчение болезни не ставилось.

Одной из целей, которую я действительно ставил себе, было поддержание адекватного и оптимального отношения к процессу взаимоотношений с медициной, с конкретным врачом (районным или частным), и отношения к процессу медикаментозного лечения. В некоторых случаях я настаивал на том, как на условии психологической работы, чтобы больной обязательно посещал врача, обязательно проходил у него консультации и принимал лекарства. Но в процессе общения я снижал эти категорические требования и в некоторых случаях соглашался продолжать работу с больным в том случае, если он отказывался от лечения, но продолжал общаться со мной достаточно адекватно.

Положительной целью консультирования, как я уже сказал, я ставил формирование и поддержание критического, по возможности, ситуативного отношение к себе и к своей болезни. Одной из конкретных целей консультирования я ставил признание себя больным, а вернее — признание наличия у себя болезни как части своей личности, как условия своего бытия, как индивидуальной особенности. Второй, смежной с этой, важной целью консультирования я ставил выстраивание отношений со своей здоровой, способной к критике части личности. Эта здоровая часть личности, которую мы, конечно же, называли «я», которую мы, конечно же, называли как основное ядро личности, — мы все время вели общение с этой позиции. Для меня было важно, прежде всего, общаться с этой личностью, а не с той, которая больна. В некоторых случаях это удавалось достаточно стабильно, в других случаях это не всегда удавалось. Были случаи, когда практически мы эту связь теряли, что представляло собой особую трудность консультирования, в почти полном отсутствии этой возможности контакта.

Кроме того, конечно же, целью консультирования у меня было поддержание духовного, осмысленного отношения к себе и к своим трудностям, поддержание духовного контакта с Церковью и со своими религиозными потребностями контакта с Богом. Это удавалось как раз легче всего. Следует признать, что во всех случаях, мною описанных, больные обращались ко мне именно как к священнику-психологу, приходили в церковь или приходили в институт, но так или иначе наше общение включало в себя, как необходимую часть, религиозные вопросы и религиозную практику. Мы обсуждали и подготовку к исповеди, мы обсуждали также и молитву, тексты молитвы, размеры молитвы, условия молитвы и домашний обиход.

Таким образом, цели консультирования, конечно же, с психотерапевтической точки зрения были весьма ограниченными, но для меня они были очень ценными как такие, которые могли бы помочь больному адаптироваться в семейной и социальной среде, адаптироваться к своей болезни и повысить возможность самообслуживания и социализации. А кроме того, конечно же, цели консультирования для меня представлялись духовной жизнью человека в условиях болезни с не очень, может быть, продвинутыми целями, но вполне конкретными, носящими очевидный динамический характер, который можно называть духовная религиозная жизнь.

Некоторые наблюдения и психологические проблемы:

Первая проблема, заключаются в том, что в процессе работы с больными шизофренией наблюдается наличие нескольких ролей личности больного человека. С одной стороны, в беседах и разговорах, в отношениях с больным удается выстроить контакты и отношения с той здравой социализированной ролью, которую, несомненно, сохраняет личность больного человека в отношениях с психологом, со священником. Признаки этой роли заключаются в обращенности к терапевту, в установлении контакта (словесного, зрительного, смыслового), а также в адекватном соответствии вопросов, ответов, смыслов, которые обсуждаются и выстраиваются в процессе работы.

Иная роль — роль «больного ребенка», роль болезни, из которой больному очень трудно вести самонаблюдение и ответственность за свое положение. Трудно быть ответственным за процессы, которые происходят с ним, очень трудно установить рефлективное к себе отношение. Часто клиенты ведут себя регрессивно и инфантильно, жалуясь, прося помощи, настаивая на своей неадекватной правде, выставляя вперед некоторое бредовое понимание действительности, себя самого и даже отношений с психологом.

В работе все время ощущается неадекватности психологического контакта. Приходится сталкивается все время с двумя ролями —ролью здоровой личности и ролью больной части личности. И нет уверенности, из какой в следующую минуту больной ответит. Это постоянное чередование ролей, неожиданное, необъяснимое, иррациональное, ведет к большему напряжению в беседе с больным, нежели это происходит в беседе с обычным клиентом. Это очень сложная позиция, которая заставляет психолога все время быть в дополнительном напряжении, и все время рефлектировать - «с кем сейчас я имею дело». «Чей ответ я сейчас получил? Ответ болезни или ответ здоровой части личности?» Не всегда на этот вопрос можно ответить. Требуется иметь некоторую  осторожность и внимательность, а также, самоограничение в средствах и в методических приемах.

Вторая проблема, о которой следует сказать в связи с этим, это регресс в болезнь. Как меняются две роли — роль здоровой части личности и больной? Один из механизмов можно назвать как облегчение, соскальзывание в болезнь, регресс личности от здоровой части к больной. И этот регресс — механизм облегчения, механизм снижения напряжения. Т. е. как только выстраиваются напряженные отношения «психолог — здоровая часть личности больного», тотчас возникает напряжение, больной очень быстро устает, или от проблемы, от своего напряжения он «уходит в болезнь». Регресс, оказывается одим из механизмов облегчения. Облегчение — это, прежде всего, снижение дискомфорта и возможно даже уход от эндогенной боли. Вполне возможно, что взаимодействие психолога со здоровой частью личности вызывает боль, вплоть до физической боли, от которой больной уходит — соскальзывает в болезнь.

Регресс личности, т. е. обращение здоровой части личности к болезненной, в которой наблюдается заметная инфантильность. Инфантильность — становится дополнительным облегчением. Регресс от взрослой личности к детской освобождает больного от напряжения, т. е. регресс  и инфантилизация ведет к облегчению и относительному успокоению больного. Видимо, эти механизмы и обеспечивает сохранность и иллюзорную целостность личности больного, который ими пользуется.. Конечно, это гипотеза, но на уровне собственных ощущений психолога и священника она выглядит достаточно правдоподобной.

Третья проблема — проблема, собственно говоря, понимания картины восприятия мира и самого себя. Создается впечатление, что больной создает две картины: одна из них принадлежит адекватному восприятию здоровой части личности, а другая — болезненной части личности. В этой другой наблюдаются самые разные ирреальные (иногда бредовые) идеи. Это искаженное, патологическое, восприятие, дающее, однако, такую картину мира, которая имеет отчетливый смысловой и целостный характер. Вот в этой части, в картине мира клиента, наблюдаются самые серьезные сдвиги. Это как раз не иллюзии восприятия, а это иллюзии смысла, фантастическое и бредовое осмысление картины мира. Например, больной говорит о том, что люди, которых он встречает, обращают на него особое внимание, высказывая агрессивное отношение к больному. Т. е. в этой картине мира явно прослеживается некая эгоцентрическая картинка, в которой окружающие, совершенно случайные прохожие, свидетели, наделяются особым отношением к больному, чего конечно в реальности нет. Или, например, в картине мира семьи больного, «обнаруживаются» злобные замыслы по отношению к больному, например, желание убить, отравить, пожелание зла и т. д. Возникает подозрительность, мнительность и т. д.

Эти бредовые картинки мира — возникают не по воле органов чувств, не по воле нарушенных функций восприятия, они возникают по воле нарушенной смысловой части, по видимости смысловой. Однако тут следует признать, что в этой части у больного наблюдаются ложные идеи, которые ложатся в основу объяснения. Но идеи эти, хотя они и ложны по отношению к реальности, но они осмысленны с точки зрения эмоционального восприятия больного, а именно, так называемая мания преследования может возникнуть из обостренной эмоции, которую испытывает больной по отношению к другим людям. Эта обостренная эмоцию,  гипертрофированная эмоция есть не что иное, как страх перед другим, т. е. страх боли от нелюбви и равнодушия другого человека. То, что мы воспринимаем как нормы поведения, отчужденные нормы отношений, отстраненность (дистанция) друг от друга, то больной воспринимает как враждебность, пожелание зла. Это можно рассматривать, как крайний эмоциональный сдвиг. Аффективный сдвиг из нейтрального до гипертрофированного агрессивного, воспринимается как реальность. Больной ощущает как враждебность. Возможно то, что в реальности мы расцениваем как защитные механизмы отстраненности и равнодушие к другому человеку, то больной воспринимает как злонамеренность, злобу и коварные замыслы против него.

Возможно, два восприятия совмещаются друг с другом — здравое и больное. Совмещаются, как накладывающиеся образы, давая причудливый сплав. Однако, возможно и другое объяснение.

Каждое восприятие, нормальное и патологическое, есть просто два личностных механизма, используемые «я» в различных состояниях.

Определить, диагностировать, тот или иной механизм, или восприятие, с которым ты имеешь дело, с какой картиной мира ты имеешь дело, очень трудно.

  В сознании больного, по видимости, два этих плана восприятия между собой пересекаются, они как бы накладываются друг на друга, из чего складывается достаточно пестрая, нелогичная и малообъяснимая картина мира, которую воспринимает больной. И для того чтобы разобраться в этой картине, психологу потребовалось бы, тщательно распутывая этот клубок, вместе с больным разбирать причинно-следственные связи. Однако имеет ли смысл это распутывание клубка, которое может занять очень много времени и очень много совместно проведенных усилий? Потому что в основе всего лежат обостренное эмоциональное восприятие, обостренные страхи, обостренное чувство нелюбви и т. д.

Четвертая проблема — эмоциональная проблема, о которой мы чуть-чуть говорили выше. Поскольку многие эмоции, прежде всего, негативного характера, такие как страх, гнев, печаль, напряжение, переживаются больным в крайне гипертрофированном смысле, в крайне гипертрофированной форме, то больной воспринимает саму свою эмоциональную жизнь как чрезвычайное перенапряжение своих сил. И это перенапряжение рождает у него, прежде всего, усталость, толкает его в апатию и в депрессию, как защитные механизмы, и в конечном итоге помогает выработать механизмы подавления своей эмоциональной жизни, вплоть до ее отказа. Так возникает шизофреническая эмоциональная скудость и обеднение. Более того, больной почти намеренно избегает своих эмоциональных реакций. Так, в моих случаях больной Марк постоянно повторял за одну консультацию по 3–4–5 и более раз о том, что чувств у него нет, эмоций он не испытывает. Причем, он постоянно на этом настаивал и очень внимательно оберегал пространство своего сознания от любой попытки психолога заговорить о чувствах, пусть даже в символическом плане, тотчас реагирую на это тем, что эмоций у него нет, и чувств он никаких не переживает.

Вот эта эмоциональная скудость, известная по клиническим наблюдениям, на наш взгляд, является следствием также защитных механизмов, которые больной развивает. И чем дольше больной пребывает в своей болезни, тем более основательная защита от эмоций у него вырабатывается, вплоть до такой эмоциональной скудости как следствия эмоциональной защиты.

Пятая проблема, которая могла бы быть поставленной для здорового человека как духовная задача, для больного как раз и является самым трудным с точки зрения личностного развития, — это трезвение. Трезвение больного — это, прежде всего, некоторый простой, но эффективный метод самонаблюдения за проявлением в себе болезненных черт и качеств. Это очень трудная задача, и больной плохо с ней справляется. И, конечно же, эта задача чем обостреннее болезнь, тем хуже им выполняется, но тем эффективнее она бывает, чем больной ближе продвигается к своему адекватному сохраненному состоянию сознания. Очень трудно поддерживать на сессии контакт вместе с больным по поводу самонаблюдения и трезвения. Наблюдение за симптомами своей болезни, за внутренней картиной симптомов своей болезни затруднено. Но, тем не менее, это вполне возможная цель работы, и в процессе работы с больными, особенно с такими, как описываемыми в моих случаях Светланы и Алика, это было возможно в силу большей сохранности некоторых личностных структур, которыми явно мы могли воспользоваться. Так вот, трезвение, как самонаблюдение за своим внутренним миром, за своей симптоматикой.

И я бы сказал как пастырь, что это духовная задача. Для больного это задача, прежде всего, сохранения своего напряженного самонаблюдения. Задача, по-видимому, не очень сложная для здорового человека, но чрезвычайно трудная для больного человека, навыки адекватности которого, конечно же, не сформированы, либо совсем разрушены. Так вот, эта неадекватность восприятия и мышления больного человека — она делает задачу адекватного самонаблюдения настолько героической, что я бы назвал ее духовной задачей, потому что это задача соблюдения своего лица, своей личности, своей осознанности и ясности сознания.

Шестая проблема, которую я хотел бы выделить, проблема социальности. Это, наверное, для болезни шизофренией проблема № 1. А именно: больному шизофренией очень трудно вступать в контакт с малознакомыми или незнакомыми людьми. И если для нас, здоровых людей, поездка на метро или в поезде не представляется особо трудной задачей, или прогулка по улице среди сотен незнакомых людей может быть даже приятна и полезна, то для больного шизофренией это, по сути дела, пытка. Это такое трудное испытание, которое воспринимается больным как боль, как наказание, потому что именно социализация, как открытость миру, как готовность вступления в краткосрочные контакты на уровне глаз, на уровне телесного сближения, прикосновений, функциональных контактов на улице, в транспорте, в магазине или в больнице и, конечно же, в семье (речь идет, прежде всего, о незнакомых людях), для больного представляет большую сложность, трудность в силу того, что каждый контакт с незнакомым или малознакомым человеком — это контакт отстраненности и нелюбви, то, что больными воспринимается как агрессия и следующая за ней боль — боль и мнительность. Таким образом, социализация для больного —самая проблема по нашему мнению. Социализация — это задача, которую больной шизофренией решает неохотно или вообще избегает ее решения. Поэтому для больного шизофренией характера и его аутичность, и избегание контактов, уединение и погружение в себя самого или в свое семейное пространство, обеспечивающее ему безусловную независимость, или избегание даже родственников, которые могут восприниматься временно больным как угрожающие его здоровью и жизни. И вот поддержание этой социализации для больного является сверхусилием и так же может быть названо духовной задачей.

Предварительные выводы:

Представляется возможным достижение, хотя бы частичное, тех целей, которые могут быть поставлены в терапии клиентов с шизофренией. Однако, терапевту необходимо всегда иметь в виду, самоограничения диктуемые специфическими условиями болезни.

Работа с больными требует особой подготовки, в которой терапевт должен подготовиться к ограничениям в своей работе. Очень важно, чтобы терапевт не ставил себе задач достижения результатов. В такой работе результат, в известном и привычном смысле, невозможен!

Успешной может быть названа такая работа, в которой клиент и терапевт смогут обсуждать здоровье и болезнь, как реальные составляющие жизни.

Весьма успешной будет работа, в которой появляется особые навыки и установки по отношению к болезни и к «работе» с ней. Например, один мой знакомый, клиент моего коллеги, в случаях обострения болезни сам обращается к своему психиатру за дополнительным «уколом». Так он рефлектирует и реагирует на стрессы в своей жизни. Это означает, что здоровая часть личности клиента, способна сохранить трезвое отношение к себе.

Духовное здоровье не всегда коррелирует с психическим, тем не менее, для исповеди, например, требуется реализм и психическая трезвость. Этого подчас не достает больным шизофренией. Если нам удается в предварительной перед исповедью беседе установить границы реальности, отделив реальные поступки от бредовых идей или навязчивых мыслей, то духовная составляющая работы может считаться удачной. Но следует помнить, что это только ситуативная успешность, которая может продержаться только один день.